Formulir Permohonan Surat Kematian

RSUD Beriman Balikpapan

Saya yang mengajukan :

Nama Lengkap Pemohon	:
Tempat Tanggal Lahir	:
Jenis Kelamin	:
Pekerjaan	:
Alamat	:
Nomor Telepon/ HP	:
Hubungan Dengan Pasien	:

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Kematian atas nama :

Nama Lengkap Pasien	:
Tempat Tanggal Lahir Pasien	:
Jenis Kelamin	:
Alamat	:
Tanggal Dirawat	:
Ruang Rawat Inap	:

Sehubungan dengan hal tersebut saya lampirkan dokumen sebagai berikut :

KTP Pemohon*	:
KTP Pasien*	:
Kartu Keluarga Pemohon*	:
Kartu Keluarga Pasien*	:
Surat Kuasa **	:

*Wajib melampirkan dokumen

**Bila bukan Keluarga Inti Pasien

Saya mengajukan permohonan Surat Kematian untuk dipergunakan dengan semestinya.
Apabila dikemudian hari ada kesalahan data yang dimasukkan, saya yang akan mempertanggungjawabkan.